如何开始糖尿病基础治疗、合理联合使用作用机制不同的口服降糖药（OAD）、OAD治疗血糖控制不达标如何起始不同类型胰岛素联合治疗、血糖达标后OAD联合胰岛素治疗方案如何调整？

新版指南《基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识》中对这些疑问进行了解答。

根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》HbA1c分层控制目标值建议：

• HbA1c＜6.5%适用于年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并CVD的T2DM患者，其前提是无低血糖或其他不良反应；
• HbA1c＜7.0%适用于大多数非妊娠成年T2DM患者；
• HbA1c＜8.0%适用于年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的T2DM患者。

二甲双胍的基础用药治疗不达标需采用OAD联合治疗时，可根据患者病情特点选择适合的药物：

（1）患者低血糖风险较高或发生低血糖的危害大（如独居老人、驾驶者等），则尽量选择不增加低血糖风险的药物，如α⁃糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP⁃4i、SGLT2i或GLP⁃1RA；

（2）患者需要降低体重则选择有减重作用的药物，如SGLT2i或GLP⁃1RA药物；

（3）患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险因素、慢性肾脏疾病（CKD）或心力衰竭（HF）时，根据个体情况优先选择GLP⁃1RA或SGLT2i。

在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。

OAD治疗起始胰岛素治疗时胰岛素用法及剂型选择建议

1.起始胰岛素治疗：

（1）基础胰岛素：包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物。

当使用基础胰岛素治疗时，可保留原有各种OAD，不必停用胰岛素促泌剂；继续OAD治疗，联合中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射为宜。

在生活方式和OAD联合治疗血糖未达标应起始胰岛素治疗，建议首选基础胰岛素；FPG升高明显、患者不能保证规律进餐、易发低血糖的患者，特别是老年患者，更适合起始基础胰岛素。

起始胰岛素治疗时应首选基础胰岛素，用药方便，患者依从性高，适用于多数老年患者。选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型并于晨起注射，以减少低血糖尤其是夜间低血糖的发生风险。如3个月后FPG控制理想但HbA1c不达标，或基础胰岛素日剂量已经达到最大剂量而血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素的治疗方案。

（2）预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。

根据患者的血糖水平，可选择1～2次/d的注射方案，1次/d预混胰岛素晚餐前注射，根据患者FPG水平调整胰岛素用量；当HbA1c水平较高时，使用2次/d的注射方案。

根据FPG和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，直到血糖达标。对于餐后血糖（PPG）与餐前血糖相比增幅较大（＞3mmol/L）、进餐较规律且1～2/d餐次主餐摄入碳水化合物较多的患者，适合起始预混胰岛素注射方案。

（3）双胰岛素类似物。

目前上市的只有德谷门冬双胰岛素，该药于主餐前注射，根据FPG水平调整剂量直至血糖达标。

在生活方式干预联合≥1种OAD最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的T2DM患者可考虑起始双胰岛素类似物。双胰岛素注射1～2次/d，与多次胰岛素注射疗效相当，注射次数少，患者用药依从性较高，并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性。使用双胰岛素类似物治疗时建议减少或停用胰岛素促泌剂。

2.多次皮下注射胰岛素：

在起始胰岛素治疗的基础上，虽经过充分的剂量调整，而患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案，采用多次皮下注射胰岛素方案并停用胰岛素促泌剂。

多次皮下注射胰岛素可采用餐时+基础胰岛素（2～4次/d）或2～3次/d预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。餐时+基础胰岛素可根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整三餐前胰岛素用量，根据FPG水平调整睡前基础胰岛素用量；2～3次/d预混胰岛素（预混人胰岛素2次/d，预混胰岛素类似物2～3次/d）可根据睡前和三餐前血糖水平进行剂量调整直至血糖达标。

文章参考引用:

【1】中华医学会糖尿病学分会，中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识.中华糖尿病杂志，2020，1：1⁃12.

【2】中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）.中华糖尿病杂志，2021，13：315⁃409.

【3】中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南（2022）.中华内科杂志，2022，61：249⁃262.

【4】中华医学会糖尿病学分会基层糖尿病防治学组.基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识.中国糖尿病杂志.2022,30(5):321-331.